健康状態調査票

保健室で、健康管理の参考に用いるものです。ありのままを正確にご記入ください。

　＊感染症について

　　麻疹（はしか）・風疹･水痘（みずぼうそう）・耳下腺炎（おたふくかぜ）の罹患歴、予防接種歴を確認してください。どちらもない場合、不確かな場合は主治医と相談し、入学前に予防措置を必ず受けてください。